Der Antrag auf einen Pflegegrad ist gestellt – nun steht der Besuch des Medizinischen Dienstes bevor. Für viele Familien ist dieser Termin mit Unsicherheit verbunden: Was genau wird geprüft? Wie sollte man sich vorbereiten? Und was, wenn das Ergebnis nicht dem tatsächlichen Hilfebedarf entspricht? Dieser Ratgeber gibt Ihnen eine klare Orientierung, damit Sie den Termin gelassen und gut vorbereitet angehen können.
Was bei einer Pflegebegutachtung passiert
Nach Ihrem Antrag bei der Pflegekasse beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD) – früher als MDK bekannt – mit einer Begutachtung. Bei privat Versicherten übernimmt diese Aufgabe der Dienst Medicproof. Ein Gutachter, in der Regel eine erfahrene Pflegefachkraft mit spezieller Weiterbildung, besucht die pflegebedürftige Person zu Hause. Ziel des Besuchs ist es festzustellen, wie selbstständig der Betroffene im Alltag noch ist und welcher Pflegegrad angemessen ist.
Der Hausbesuch dauert in der Regel etwa eine Stunde, bei komplexen Fällen oder bei Kindern auch länger. Der Gutachter führt ein strukturiertes Gespräch, beobachtet den Alltag und stellt gezielte Fragen zu sechs Lebensbereichen – den sogenannten Modulen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA).
Die sechs Module: Was der Gutachter prüft
Das Begutachtungsinstrument nach § 15 SGB XI umfasst sechs Module. Jedes Modul fließt mit einer festgelegten Gewichtung in die Gesamtbewertung ein:
Modul 1 – Mobilität (10 %)
Kann die Person sich selbstständig fortbewegen, Treppen steigen, die Körperhaltung ändern? Auch der Weg zum Bad oder in die Küche zählt.
Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (7,5 %)
Hier geht es um Orientierung (Ort, Zeit, Personen), Entscheidungsfähigkeit und die Fähigkeit, Gespräche zu führen.
Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (7,5 %)
Wie häufig treten Unruhe, Angst, Aggressivität oder nächtliche Verwirrtheit auf? Wie oft ist dabei Hilfe nötig?
Hinweis: Von den Modulen 2 und 3 zählt nur der höhere Wert – zusammen fließen sie mit maximal 15 % ein.
Modul 4 – Selbstversorgung (40 %)
Das gewichtigste Modul: Wie selbstständig ist die Person bei Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken sowie der Toilettennutzung?
Modul 5 – Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen (20 %)
Medikamentengabe, Verbandswechsel, Arztbesuche, Dialyse, Therapien – welche Unterstützung ist nötig?
Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)
Kann die Person ihren Tagesablauf planen, Interessen nachgehen und soziale Kontakte pflegen?
Vom Punktwert zum Pflegegrad
Aus den sechs Modulen ergibt sich ein Gesamtpunktwert zwischen 0 und 100. Je höher der Wert, desto größer die Beeinträchtigung:
Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung)
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung)
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung)
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung)
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen)
Bei Kindern unter 18 Monaten gilt eine Sonderregelung: Sie werden automatisch einen Pflegegrad höher eingestuft, als das Gutachten ergibt.
So bereiten Sie sich optimal vor
Eine gute Vorbereitung kann das Ergebnis der Begutachtung maßgeblich beeinflussen – nicht weil Sie etwas beschönigen oder übertreiben sollten, sondern weil der Gutachter in einer Stunde ein umfassendes Bild braucht. Was Sie nicht ansprechen, kann er nicht berücksichtigen.
Pflegetagebuch führen
Beginnen Sie möglichst zwei bis vier Wochen vor dem Termin damit, den täglichen Hilfebedarf schriftlich festzuhalten. Dokumentieren Sie entlang des Tagesablaufs: Wann wurde welche Hilfe benötigt? Wie lange hat es gedauert? Was lief gut, wo gab es Schwierigkeiten? Diese Aufzeichnungen helfen Ihnen, im Gespräch mit dem Gutachter konkret und vollständig zu antworten. Mehr dazu in unserem Ratgeber Pflegetagebuch richtig führen.
Unterlagen bereithalten
Legen Sie folgende Dokumente griffbereit zusammen:
- Aktuelle Arzt- und Krankenhausberichte, Entlassungsbriefe
- Liste aller behandelnden Ärzte und Therapeuten
- Aktueller Medikamentenplan
- Übersicht genutzter Hilfsmittel (Rollator, Hörgerät, Inkontinenzmaterial etc.)
- Schwerbehindertenausweis (falls vorhanden)
- Pflegedokumentation des ambulanten Dienstes (falls vorhanden)
- Ihr Pflegetagebuch
Begleitperson einplanen
Sorgen Sie dafür, dass mindestens eine Person, die an der Pflege beteiligt ist, beim Termin anwesend ist. Das ist aus mehreren Gründen wichtig: Pflegebedürftige neigen dazu, ihre Einschränkungen aus Scham oder Gewohnheit herunterzuspielen. Besonders bei Demenz ist die Selbsteinschätzung oft deutlich besser als die Realität. Eine Begleitperson kann ergänzen, berichtigen und dafür sorgen, dass der Gutachter ein realistisches Bild bekommt.
Am Tag selbst
Zeigen Sie den Alltag so, wie er wirklich ist. Putzen Sie die Wohnung nicht extra heraus, kleiden Sie die pflegebedürftige Person nicht besonders sorgfältig – der Gutachter soll die tatsächliche Pflegesituation sehen. Sprechen Sie offen über alle Bereiche, in denen Hilfe nötig ist, auch wenn es unangenehm ist. Ein erfahrener Gutachter fragt einfühlsam und kennt die Situation vieler Familien.
Typische Fehler, die Sie vermeiden sollten
Aus der Praxis sind einige Fehler bekannt, die zu einem niedrigeren Pflegegrad führen können, als eigentlich angemessen wäre:
- Verharmlosen aus Scham: Inkontinenz verschweigen, Orientierungsprobleme herunterspielen, Stürze nicht erwähnen
- Kein Pflegetagebuch: Ohne Aufzeichnungen fehlen im Gespräch oft wichtige Details
- Keine Begleitperson: Besonders bei Demenz kann der Betroffene seine Einschränkungen nicht realistisch einschätzen
- Unterlagen nicht bereit: Fehlende Arztberichte schwächen die Bewertungsgrundlage
- Übertreiben oder schauspielern: Erfahrene Gutachter erkennen das schnell – es untergräbt Ihre Glaubwürdigkeit
- Gutachten nicht prüfen: Nach dem Bescheid sollten Sie das Gutachten sorgfältig lesen und auf fehlerhafte Bewertungen achten
Fristen: Wie lange dauert es bis zum Bescheid?
Nach der Antragstellung hat die Pflegekasse maximal 25 Werktage Zeit, Ihnen den Bescheid zuzustellen. Wird diese Frist ohne triftigen Grund überschritten, steht Ihnen eine Entschädigung von 70 Euro pro angefangener Woche Verzögerung zu.
In dringenden Fällen gelten verkürzte Fristen:
- Eine Woche: Wenn die Person im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder im Hospiz liegt
- Zwei Wochen: Wenn Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt wurde
Wichtig: Bereits eine telefonische Mitteilung an die Pflegekasse mit dem Wunsch nach Pflegeleistungen gilt als Antragstellung. Der Leistungsbeginn richtet sich nach diesem Datum.
Ihre Rechte rund um die Begutachtung
Als Versicherter haben Sie mehrere Rechte, die Sie kennen sollten:
- Terminverschiebung: Bei wichtigen Gründen können Sie einen Ersatztermin vereinbaren.
- Begleitperson: Angehörige, Nachbarn, Betreuer oder Pflegekräfte dürfen dabei sein.
- Telefonische Begutachtung ablehnen: Sie können auf einem persönlichen Hausbesuch bestehen – ohne Nachteil.
- Gutachten einsehen: Nach § 25 SGB X haben Sie das Recht, das vollständige Gutachten einzusehen. Fordern Sie es bei Ihrer Pflegekasse an, falls es dem Bescheid nicht beiliegt.
- Widerspruch einlegen: Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids können Sie bei der Pflegekasse widersprechen. Etwa ein Drittel aller Widersprüche führt zu einer Korrektur.
Häufige Fragen zur Pflegebegutachtung
Wie lange dauert die Pflegebegutachtung?
In der Regel etwa eine Stunde. Bei komplexen Fällen, etwa bei Kindern oder bei einem Widerspruchsverfahren, kann der Besuch auch länger dauern.
Was fragt der Gutachter?
Der Gutachter orientiert sich an den sechs Modulen des Begutachtungsinstruments: Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, krankheitsbedingte Anforderungen und Alltagsgestaltung. Er fragt nach konkreten Situationen und beobachtet den Alltag.
Kann ich den Termin verschieben?
Ja, bei einem wichtigen Grund können Sie einen neuen Termin mit dem MD vereinbaren. Allerdings kann eine Verschiebung die ohnehin laufende 25-Werktage-Frist verlängern.
Darf ich das Gutachten einsehen?
Ja, Sie haben nach § 25 SGB X ein Recht auf Einsicht in das vollständige Gutachten. Fordern Sie es bei Ihrer Pflegekasse an.
Was kann ich tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt?
Innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids können Sie Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einlegen. Es folgt dann eine erneute Begutachtung. Lesen Sie dazu unseren Ratgeber Widerspruch Pflegegrad.
Die Pflegebegutachtung ist ein entscheidender Moment auf dem Weg zu den Leistungen, die Ihrer Familie zustehen. Mit einer guten Vorbereitung, den richtigen Unterlagen und einer ehrlichen Darstellung der Pflegesituation schaffen Sie die beste Grundlage für ein faires Ergebnis. Wenn Sie darüber hinaus Unterstützung bei der Organisation der häuslichen Pflege suchen, können Sie über unseren kostenlosen Fragebogen unverbindlich eine passende Betreuungskraft finden.
